Combattiamo la stipsi

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Combattiamo la stipsi

Almeno il 90% dei pazienti che soffrono di stipsi cronica non richiede una visita medica, ma utilizza autonomamente lassativi di vario tipo. Dati recenti indicano che quasi il 50% dei pazienti sono insoddisfatti della terapia medica da loro eseguita; nel caso in cui si prendano invece in considerazione le visite mediche dei pazienti affetti da stipsi è interessante notare che quasi l’85% delle visite esita nella somministrazione di farmaci lassativi. Da questi dati risulta evidente l’importanza clinica e l’impatto sociale della terapia farmacologia sulla stipsi. Tuttavia prima della terapia farmacologia vera e propria, una volta esclusa una possibile causa secondaria di stipsi, si possono affrontare le concause comportamentali ed ambientali della stipsi cronica, tra queste le più frequenti sono: la dieta povera di scorie, la disidratazione, l’immobilità e le fisiologiche variazioni ormonali.

 

A questo si deve aggiungere da parte del medico un’adeguata spiegazione ed educazione del paziente a tenere conto delle variazioni dell’alvo che avvengono fisiologicamente in base al cambiamento dei ritmi e stili di vita, alle varie fasi del ciclo mestruale, in caso di gravidanza o menopausa, tenendo sempre in considerazione l’età e il sesso del paziente.

Solo nel caso in cui i rimedi comportamentali, dietetici ed educazionali fossero insufficienti ad una soluzione della stipsi, possono essere utilizzati i vari farmaci lassativi a disposizione, seguendo una gradualità suggerita dalla stessa risposta clinica del paziente, tenendo conto delle sue condizioni cliniche (patologie concomitanti).

 

Si ricorda che sono fisiologiche e rientrano nella norma 3-4 evacuazioni/settimanali.

Ma iniziamo col dare una definizione e una eziologia alla stipsi . . .

La stipsi viene definita come una alterazione della funzionalità intestinale caratterizzata da un aumento del tempo di transito intestinale ed una diminuzione del numero delle evacuazioni nel tempo.
E’ in realtà un complesso quadro clinico che ha una notevole incidenza sulla popolazione, sulla spesa sanitaria e sulla qualità di vita dei pazienti che ne sono affetti.
Fino a qualche anno fa era considerata quasi unicamente una alterazione del tempo di transito intestinale da parte del bolo alimentare e la maggior parte delle cause erano riconosciute in alterazioni funzionali solo del distretto colico (aumento del calibro e della lunghezza del colon o alterazioni del sistema nervoso e/o delle fibre muscolari enteriche).
Successivamente si è osservato che anche l’intestino tenue, con le sue alterazioni funzionali e strutturali, è in grado di influire nel tempo di transito intestinale e, soprattutto, si sono individuate alterazioni della funzionalità evacuativa, legate a disfunzioni del sinergismo evacuativo e ad alterazioni organico-morfologiche dell’apparato retto-ampollare o retto-anale, in grado di influire sulla funzione intestinale.
Pertanto il quadro della stipsi è diventato molto più complesso di quanto non si pensasse, e questo rende conto di quanti casi clinici non rispondessero alle cure. E’ quindi, ovviamente intuibile, l’importanza e la necessità di un adeguato inquadramento clinico-diagnostico del sempre più complesso quadro clinico della stipsi.
L’affinamento delle tecniche diagnostiche verificatosi in questi ultimi anni, ha permesso enormi sviluppi nelle conoscenze della fisiopatologia proctologica con conseguenti sviluppi nelle terapie applicate. 
Si è così potuta sviluppare la terapia rieducativo-riabilitativa in proctologia che, affinandosi alla terapia chirurgica ed alla terapia farmacologica, ha permesso eccellenti risoluzioni clinico-sintomatologiche prima di difficile attuazione.

Le tecniche diagnostiche in proctologia si dividono in:

1. Morfologiche . . . Ano-retto-sigmoidoscopia, eco-endografia-ano-rettale, TAC o RMN pelvi-perineale.
2. Funzionali . . . Manometria ano-rettale, elettromiografia, tempi di latenza del pudendo, potenziali evocati, tempi di transito intestinale, scintigrafia intestinale.
3. Morfo-funzionali . . . Defecografia, TAC o RNM dinamica.

Riassumendo quindi, la stipsi viene oggi, imputata ad . . .

–          alterazioni funzionali e strutturali del colon

–          alterazioni funzionali e strutturali dell’intestino tenue

–          alterazioni a livello ano-rettale

 

La stipsi da alterazione della funzionalità dello sfintere anale è dovuta ad una difficoltosa espulsione del bolo fecale causata da una paradossa contrazione dello sfintere all’atto del ponzamento (contrazione muscolare addominale o meglio del diaframma che porta un aumento di pressione nel cavo addominale e permette la defecazione o la minzione) che impedisce la fisiologica evacuazione.

Fisiologicamente alla comparsa dello stimolo evacuativo deve ottenersi una corretta e completa evacuazione, frutto del sinergismo tra il ponzamento, ottenuto con aumento della pressione addominale attraverso la contrazione del diaframma sincrono all’insorgenza della peristalsi rettale e ad un adeguato rilasciamento dello sfintere anale. Dal punto di vista funzionale, vi è quindi una alterazione della dinamica evacuativa caratterizzato da un forte ponzamento, con una conseguente paradossa contrazione dell’apparato sfinteriale anale e conseguente ostruzione evacuativa. Tale quadro determina spesso, oltre alla difficoltà ed incompleta evacuazione, un importante insulto meccanico alla delicata mucosa del canale anale con conseguente flogosi della stessa.

Altre volte invece il quadro dissinergico si accompagna ad intussuscezione rettale (invaginazione) con possibile ostruzione defecatoria da ostacolo rettale al transito del bolo fecale con notevole sforzo espulsivo.

E’ spesso osservabile l’associazione tra ostruita defecazione con intussuscezione rettale.

 

DIAGNOSI della stipsi rettale – In questo caso è necessario indagare eventuali dissinergismi ad domino-pelvici capaci di determinare ostacoli evacuativi, eventuali alterazioni organiche o concomitanti patologie ano-rettali in grado di interferire con i corretti meccanismi espulsivi ed eventuali danni funzionali o organici dell’apparato neuro-muscolare. Il protocollo diagnostico previsto, prevede quindi un insieme di esami morfo-funzionali in grado di inquadrare clinicamente e funzionalmente tali patologie per una corretta indicazione terapeutica.

Essi sono: la manometria ano-rettale, lo studio neurofisiologico del pavimento pelvico, l’ecografia trapanale, registrazione elettromiografica dell’attività muscolare volontaria sfinteriale anale e l’esame defecografico dinamico o meglio la TAC e la RNM dinamica. Talvolta è indispensabile anche uno studio dei tempi di transito intestinale per differenziare o associare la stipsi rettale alla stipsi colica.

TERAPIA della stipsi rettale – Il protocollo prevede tecniche rieducative con una fase di rieducazione che comprende una iniziale fase di educazione anatomo-funzionale ed una successiva fase applicativa di tecniche di biofeedback e di elettrostimolazione.

A tali terapie si associano quelle relative al riequilibrio di alcuni comportamenti igienico-alimentari (dieta ed idratazione inadeguata), evacuativi (tempo prolungato in toilette dedicato all’evacuazione), comportamentali quotidiani (sedentarietà e scarsa attività sportiva).

 

TERAPIA FARMACOLOGICA DELLA STIPSI

• Supplementazione di FIBRE (naturali o semisintetiche quali Psillio, Glucomannano, Metilcellulosa) –  Esse incrementano il volume fecale rendendo le feci più morbide e aumentano la carica batterica, indispensabile per la formazione delle feci. L’azione delle fibre si manifesta entro 2-3 giorni dalla prima somministrazione. L’utilizzo delle fibre può indurre gonfiore addominale e flatulenza e indurre il malassorbimento di alcuni farmaci e di elettroliti).
• Lassativi osmotici – Comprendono i lassativi salini (Idrossido di magnesio, Magnesio citrato . . .), zuccheri (Lattulosio e Sorbitolo) e il PEG. Agiscono trattenendo acqua nel lume intestinale, facilitando pertanto il passaggio delle feci. In alcuni casi inducono alterazioni elettrolitiche  per questo sono controindicati nei pazienti con disfunzionalità cardiaca e renale.
• Lassativi stimolanti (Bisacodyl, Senna, Cascara) – Aumentano la motilità intestinale e le secrezioni intestinali stimolando il plesso mioenterico colico e alterando il flusso idro-elettrolitico. L’effetto collaterale principale è la comparsa di dolore addominale di tipo crampiforme, riducibile con adeguato aggiustamento del dosaggio.
• Olii minerali – Riducono la consistenza delle feci e ne lubrificano il passaggio. L’effetto collaterale più temibile è il malassorbimento delle vitamine liposolubili.
• Fermenti lattici (Bidifo e Lactobacilli) – Sono utilizzati come integratori della terapia dato che regolarizzano la flora batterica fecale rendendo il lume colico un ambiente favorevole alla formazione di un adeguato volume di feci.
• Clisteri evacuativi – L’utilizzo dei clisteri evacuativi non contenenti glicerina (irritante per la mucosa rettale), 2-3 volte/settimana può essere un utile strumento nella terapia della stipsi da defecazione ostruita e in ogni qual volta il paziente lamenti costante e fastidioso ristagno delle feci nell’ultima parte del retto. 

NUOVE TERAPIE in fase di studio  . . .

• Antagonisti dei recettori oppiacei  (Metilnaltrexone, Alvimopan) – Essi antagonizzano i recettori mu periferici senza passare la barriera ematoemcefalica.
• Attivatori dei canali del Cloro (Lubiprostone) – Stimolano la secrezione intestinale senza alterarne il contenuto elettrolitico.
• Attivatori della Guanilato ciclasi C (Linaclotide) – Aumentano la secrezione di cloro e bicarbonato nel lume intestinale.
• Farmaci serotoninergici (Prucalopride) – Stimolano il recettore 5HT-4 incrementando il riflesso peristaltico.
• Neurotrofine – Stimolano lo sviluppo, la crescita e la funzione del sistema nervoso.

 

Risulta quindi essenziale IN OGNI VARIANTE DI STIPSI integrare alla terapia rieducativi e/o farmacologia e/o chirurgica una particolare attenzione alla eventuale presenza di tali alterazioni comportamentali al fine di individuarle ed affondarle adeguatamente. Tale azione rientra in una visione allargata della rieducazione motoria evacuativa che facilita il recupero della funzione, ne potenzia gli effetti e ne prolunga i benefici.

E’ necessario quindi inquadrare un adeguato regime alimentare che preveda principalmente una corretta assunzione di scorie (fibre 30 g/die), la riduzione di alcuni alimenti stiptizzanti (farinacei, lievitati, riso . . .) ed una adeguata idratazione (2-3 litri di acqua/die).

Inoltre è necessario prescrivere una adeguata motricità quotidiana e soprattutto porre l’attenzione all’eliminazione di errori terapeutici, rappresentati spesso dall’abuso di lassativi catartici.

 

Abbiamo volontariamente omesso la possibile terapia chirurgica in quanto evenienza estrema di alcune forme intrattabili di stipsi. Il loro utilizzo è giustamente di pertinenza del medico chirurgo.