Fattori di rischio cardiovascolare (2). . . La Prevenzione Cardiovascolare

La prevenzione cardiovascolare (CV) viene definita come una serie di azioni coordinate intraprese a livello di popolazione e individuale, volte a eliminare o ridurre al minimo l’impatto delle malattie cardiovascolari (MCV) e delle relative disabilità. Nonostante i miglioramenti degli esiti, le MCV rappresentano tuttora la principale causa di morbilità e mortalità.

La prevenzione cardiovascolare

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Esistono 3 livelli di prevenzione:

  • Primaria: si compone di una serie di interventi atti a impedire l’insorgenza di una malattia e a ridurre i fattori di rischio. Spesso mira a modificare stili di vita e abitudini individuali.
  • Secondaria: l’obiettivo è individuare tempestivamente le persone malate in modo tale da poter intervenire e ottenere una guarigione o limitare la progressione della malattia.
  • Terziaria: è volta a prevenire le complicanze della malattia, riducendo la probabilità di recidive e di arrivare alla morte nei casi più gravi.

Nel 2021, una task force dell’ESC, in collaborazione con 12 società scientifiche e con il contributo speciale della European Association of Preventive Cardiology, ha sviluppato le linee guida per la prevenzione delle malattie cardiovascolari (Visseren FLJ et al. 2021).
Le nuove linee guida hanno come punto cardine la prevenzione dell’insorgenza delle malattie cardiovascolari a partire dai fattori di rischio cardiovascolare, considerando i bisogni specifici di ogni classe di età e di tutti i livelli di rischio (Visseren et al. 2021).
Il documento ESC è diviso in due sezioni. La prima sezione tratta la prevenzione delle malattie cardiovascolari a livello individuale in persone apparentemente sane, in pazienti con patologie cardiovascolari accertate e in quelli con diabete mellito, ipercolesterolemia familiare o malattia renale cronica. L’accento è posto sulla necessità di un approccio terapeutico personalizzato, che tenga conto del rischio per tutta la vita e di un processo decisionale condiviso. Inoltre, viene attribuito particolare rilievo alla prevenzione cardiovascolare negli anziani, in quelli di 70 anni e oltre, e si sottolinea l’importanza di intensificare il trattamento secondo necessità in pazienti selezionati a rischio a seguito di valutazioni sui rischi e sui benefici.
La seconda sezione riguarda la prevenzione delle malattie cardiovascolari a livello di popolazione e comprende le politiche di salute pubblica, gli interventi a livello di ambiente, quali ad esempio l’adozione di misure per ridurre l’inquinamento atmosferico, l’uso di combustibili fossili e la limitazione delle emissioni di anidride carbonica.

La valutazione del rischio cardiovascolare
Può essere effettuata in modo opportunistico (quando è rivolta a soggetti che si presentino all’attenzione medica per altri motivi, senza alcuna strategia predefinita) o sistematico (cioè quando è strategicamente orientato, prevede contatti programmati con il paziente, ed è rivolta alla popolazione generale o soggetti che presentino uno o più fattori di rischio CV).
La valutazione del rischio non è una procedura da effettuare “una tantum”, ma dovrebbe essere ripetuta, ad esempio ogni 5 anni.

Raccomandazioni fornite dalle linee guida ESC per la prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica circa la valutazione del rischio CV . . .

 

Classe

È raccomandata una valutazione sistematica del rischio globale di MCV nei soggetti che presentino uno o più fattori di rischio (es. storia familiare di MCV precoce, ipercolesterolemia familiare, fattori di rischio quali il fumo, ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemia, obesità o comorbilità che aumentino il rischio di MCV)

I

Può essere considerata una valutazione sistematica od opportunistica del rischio nella popolazione generale che non presenti fattori noti di rischio per MCV (uomini di età > ai 40 anni e nelle donne di età > a 50 anni o in post-menopausa)

IIB

Nei soggetti che hanno avuto una valutazione del rischio CV nel contesto di uno screening opportunistico, può essere considerata una ripetizione dello screening dopo 5 anni (o prima in presenza di valori di rischio prossimi alla soglia di trattamento)

IIIB

Dovrebbe essere considerata l’opportunità di screening opportunistici dei valori pressori negli adulti a rischio di sviluppare ipertensione arteriosa, come quelli in sovrappeso o con una storia familiare di ipertensione

IIA

Non è raccomandata una valutazione sistemica del rischio di MCV negli uomini di età inferiore ai 40 anni e nelle donne di età inferiore ai 50 anni che non presentino fattori di rischio CV

III

Classificazione del rischio cardiovascolare
Le linee guida ESC nella pratica clinica si concentrano principalmente sui rischi e la prevenzione dei rischi della malattia cardiovascolare aterosclerotica. Per raggiungere questi obiettivi tengono conto:

  • dei fattori convenzionali di rischio inclusi nell’algoritmo per il calcolo del rischio (colesterolo, pressione arteriosa, fumo di sigaretta, diabete mellito, adiposità)
  • dei modificatori del rischio, ovvero di quei fattori di rischio aggiuntivi o caratteristiche individuali che possono modificare il rischio calcolato, e che devono soddisfare criteri ben precisi
  • delle condizioni cliniche che possono aumentare la probabilità di malattia cardiovascolare aterosclerotica (patologie renali croniche, arresto cardiaco, cancro, broncopneumopatia cronico ostruttiva, emicrania, disturbi del sonno e apnee notturne, steatosi epatica non alcolica, disturbi mentali, patologie della salute femminile e maschile

Identificare i pazienti che trarranno maggior beneficio da interventi per il trattamento dei fattori di rischio per malattia cardiovascolare aterosclerotica è fondamentale a livello di prevenzione. In generale, maggiore è il rischio assoluto di malattia cardiovascolare, maggiore è il beneficio assoluto del trattamento di quel fattore di rischio e quindi minore è il numero di pazienti da trattare per ottenere un beneficio terapeutico.

I modificatori del rischio cardiovascolare
Sulla base degli studi disponibili, i potenziali modificatori che soddisfano tutti questi criteri, ad oggi sono

  • Fattori psicosociali, e in particolare lo stress
  • Etnia
  • Fragilità; nei pazienti molto anziani la fragilità si è dimostrata un predittore di mortalità per tutte le cause di MCV più forte dei fattori di rischio CV.
  • Storia familiare di malattia cardiovascolare prematura: rappresenta un semplice indicatore del rischio di MCV, in quanto riflette l’interazione tra fattori genetici e fattori ambientali.
  • Genetica
  • Fattori socioeconomici: il basso status socioeconomico e lo stress lavorativo sono associati in modo indipendente allo sviluppo e alla prognosi delle MCV in entrambi i sessi. L’associazione più forte è stata trovata tra basso reddito e mortalità per MCV.
  • Esposizione ambientale: inquinamento atmosferico e del suolo e livelli di rumore superiori alla soglia sono considerati dei potenziali modificatori del rischio di MCV.
  • L’età costituisce il principale fattore di rischio di malattia cardiovascolare. Le donne sotto i 50 anni e gli uomini sotto i 40 anni di età sono quasi invariabilmente a basso rischio di malattia cardiovascolare a 10 anni. Al contrario, gli uomini sopra i 65 anni e le donne sopra i 75 anni di età sono quasi sempre ad alto rischio cardiovascolare a 10 anni.

Soggetti apparentemente sani di età <50 anni
Valgono, per tutti i soggetti, le seguenti raccomandazioni: smettere di fumare, avere uno stile di vita sano/attivo e mantenere valori di PA sistolica <160 mmHg.
Il rischio di malattie cardiovascolari a 10 anni nelle persone giovani apparentemente sane, sono mediamente bassi anche in presenza di alti livelli di fattori di rischio, ma il rischio di malattie cardiovascolari nel corso della vita è in queste circostanze molto alto.
In questi soggetti, un rischio di malattie cardiovascolari a 10 anni ≥7,5% è generalmente considerato “molto alto” in quanto questo rischio si riferisce a un elevato rischio per tutta la vita e di conseguenza è consigliato il trattamento dei fattori di rischio cardiovascolare.
Un rischio di malattie cardiovascolari a 10 anni da 2,5 a <7,5% viene considerato “alto” e deve essere preso in considerazione il trattamento dei fattori di rischio, tenendo conto dei modificatori del rischio, del rischio nel corso della vita, dei benefici del trattamento e delle preferenze del paziente.
Un rischio di malattie cardiovascolari a 10 anni <2,5% è considerato “da basso a moderato” e generalmente non dovrebbe essere preso in considerazione un trattamento, a meno che non siano presenti uno o più modificatori che aumentano il rischio.
Previsioni del rischio di malattie cardiovascolari e dei benefici del trattamento sono suscettibili di essere imprecisi in età molto giovane (<40 anni). In questi soggetti, il trattamento farmacologico finalizzato a ridurre i livelli pressori e di colesterolo, di solito non sono considerati, ad eccezione dei pazienti con insufficienza cardiaca o con disturbi specifici della pressione arteriosa. I risultati di studi di randomizzazione mendeliana illustrano molto bene come differenze anche relativamente piccole in LDL-C e nella pressione arteriose mantenute per tutta la vita hanno grandi implicazioni sul rischio di sviluppo delle malattie cardiovascolari nel corso di vita.

Soggetti apparentemente sani tra i 50 e i 69 anni
Valgono, per tutti i soggetti, le seguenti raccomandazioni: smettere di fumare, avere uno stile di vita sano/attivo e mantenere valori di PA sistolica <160 mmHg.
Un rischio di MCV a 10 anni ≥10% è generalmente considerato “rischio molto elevato” e si raccomanda il trattamento dei fattori di rischio di malattie cardiovascolari.
Un rischio di malattie cardiovascolari a 10 anni dal 5 al <10% è considerato “ad alto rischio” e il trattamento dei fattori di rischio dovrebbe essere considerato, tenendo conto dei modificatori del rischio e dei benefici del trattamento, così come delle preferenze del paziente in considerazione.
Un rischio di malattie cardiovascolari a 10 anni <5% è considerato “rischio da basso a moderato” e generalmente non si qualificherebbe per il trattamento, a meno che uno o più modificatori del rischio non aumentino il rischio, o il rischio stimato nel corso della vita e il beneficio del trattamento siano considerati sostanziali.

Soggetti apparentemente sani di età ≥70 anni
Valgono, per tutti i soggetti, le seguenti raccomandazioni: smettere di fumare, avere uno stile di vita sano/attivo e mantenere valori di PA sistolica <160 mmHg.
L’età è il fattore che maggiormente influenza il rischio di malattie cardiovascolari, e il rischio stimato a 10 anni in quasi tutti gli individui ≥70 anni supera le soglie di rischio convenzionali. Inoltre, il beneficio del trattamento in termini di tempo guadagnato senza malattie cardiovascolari è inferiore nelle persone anziane.
Un rischio di malattie cardiovascolari a 10 anni >15% è generalmente considerato “altissimo” e pertanto si raccomanda il trattamento dei fattori di rischio cardiovascolare.
Un rischio di malattie cardiovascolari a 10 anni dal 7,5 al <15% è considerato “alto” e il trattamento dei fattori di rischio deve essere preso in considerazione tenendo conto dei modificatori del rischio per malattie cardiovascolari, della fragilità, del beneficio del trattamento una vita, delle comorbidità, dei poli trattamento e delle preferenze del paziente. Data la natura soggettiva di molti di questi fattori, non è possibile definire criteri rigorosi per queste considerazioni. Un rischio di malattie cardiovascolari a 10 anni <7,5% viene considerato “da basso a moderato” e generalmente non richiederebbe trattamento, a meno che non siano presenti uno o più modificatori del rischio.

I pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica clinicamente accertata
I pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica clinicamente accertata presentano solitamente un rischio molto alto di eventi cardiovascolari ricorrenti se i fattori di rischio non vengono trattati. Pertanto, smettere di fumare, adottare  uno stile di vita sano e trattare i fattori di rischi è raccomandato in tutti i pazienti.
Un’ulteriore intensificazione del trattamento dei fattori di rischio con una strategia a gradini, obiettivi è vantaggioso nella maggior parte dei pazienti e deve essere considerato, tenendo conto di diversi elementi: rischio di sviluppare malattie cardiovascolari a 10 anni, presenza di comorbilità, beneficio del trattamento, fragilità, e preferenze del paziente, in un processo decisionale condiviso fra medico e paziente. Dopo il trattamento inziale dei fattori di rischio e il raggiungimento degli obiettivi del trattamento stesso, il rischio residuo di malattie cardiovascolari è molto variabile e deve essere valutato attentamente.
Appare evidente che pazienti con sindrome coronarica acuta recente o malattia vascolare progressiva, e i pazienti con diabete mellito e malattia vascolare, presentino un rischio particolarmente elevato di eventi cardiovascolari ricorrenti. Per altri pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica, il rischio residuo può essere meno evidente e potrebbe essere stimato in base a criteri clinici come età, cambiamento di livello dei fattori di rischio, modificatori del rischio.
Il rischio di malattie cardiovascolari ricorrenti è influenzato principalmente dai fattori di rischio classici, dal sito della malattia vascolare e dalla funzione renale.

Pazienti con diabete mellito
La maggior parte degli adulti con diabete mellito (DM) di tipo 2 sono a rischio alto o molto alto di malattia cardiovascolare, in particolare dalla mezza età in poi. In media, il DM di tipo 2 raddoppia il rischio di malattie cardiovascolari e riduce l’aspettativa di vita di 4-6 anni, con rischi assoluti più elevati nei pazienti con qualsiasi danno agli organi bersaglio.
Il DM di tipo 2 aumenta anche il rischio di esiti cardiorenali, in particolare arresto cardiaco e patologie renali croniche. I rischi relativi per malattia cardiovascolare sono più alti nei pazienti nei quali l’esordio del DM di tipo 2 è stato più precoce e, anche se in maniera modesta, nelle donne rispetto agli uomini.
Smettere di fumare, adottare uno stile di vita sano e trattare i fattori di rischio dovrebbe essere considerato in tutte le persone con DM di tipo 2, almeno quelli di età superiore ai 40 anni. Pazienti con DM con danno d’organo grave possono essere considerati ad altissimo rischio di malattia cardiovascolare, rischio simile a quello dei pazienti con malattia cardiovascolare accertata. La maggior parte degli altri soggetti con DM sono considerati ad alto rischio di malattie cardiovascolari. Tuttavia, si può fare un’eccezione per pazienti con DM di breve data ben controllato (ad es. <10 anni), nessuna evidenza di danno d’organo e nessun ulteriore fattore di rischio per malattia cardiovascolare, che possono essere considerati a rischio moderato di malattia cardiovascolare.
I modelli di rischio specifici per il DM possono perfezionare le stime del rischio e illustrare l’impatto dei trattamenti. Questi modelli generalmente includono la durata del DM, i livelli di emoglobina glicata (HbA1c), la presenza e il livello del danno d’organo.
L’intensificazione del trattamento dei fattori di rischio deve essere presa in considerazione in tutti i pazienti, tenendo conto del rischio di malattia cardiovascolare a 10 anni, delle comorbilità, del rischio nel corso della vita e del beneficio del trattamento, della fragilità, nonché delle preferenze del paziente in un processo decisionale condiviso.
I pazienti con DM di tipo 1 sono ad aumentato rischio di malattia cardiovascolare e la manifestazione precoce del DM di tipo 1 si correla a più anni di vita persi nelle donne rispetto agli uomini, principalmente a causa di MCV.
I rischi relativi di MCV sono, in media, più alti nel DM di tipo 1 che nel DM di tipo 2, a causa di una media di tre o quattro decenni in più di iperglicemia. Inoltre, i fattori di rischio contribuiscono fortemente agli esiti MCV nel DM di tipo 1.
I rischi di MCV sono diminuiti nel tempo, con relazione ai miglioramenti nell’aspettativa di vita. Rischi di MCV nel DM di tipo 1 sono più elevati nei pazienti con un controllo glicemico più scarso, una classe sociale inferiore e un’età di esordio più precoce. Il rischio assoluto di eventi CV o mortalità CV è più alto tra quelli con qualsiasi evidenza di malattia microvascolare, in particolare complicanze renali, ed è fortemente influenzato dall’età.

Pazienti con malattia renale cronica
In tutto il mondo, il numero pazienti con malattia renale cronica che non sono trattati con terapia sostitutiva renale è stato di circa 850 milioni nel 2017, con una prevalenza del 10-12% tra uomini e donne. Tra le persone con malattia renale cronica, le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morbilità e di morte. Anche tenendo conto dei fattori di rischio noti per malattia coronarica, tra i quali DM e ipertensione, il rischio di mortalità aumenta progressivamente con peggioramento della patologia cardiovascolare. Poiché la velocità di filtrazione glomerulare scende al di sotto di circa 60-75 ml/min/1,73 m2, la probabilità di sviluppare malattia coronarica aumenta linearmente, con un rischio di mortalità per malattie cardiovascolari che diventa triplo quando si raggiunge una velocità di filtrazione glomerulare stimata di 15 ml/min/1,73 m2.
La malattia renale cronica è associata a un rischio molto elevato di malattie cardiovascolari, vista l’alta prevalenza di fattori di rischio tradizionali come DM e ipertensione. Inoltre, questi pazienti sono anche esposti ad altri fattori di rischio MCV non tradizionali come quelli correlati all’uremia.
La malattia renale cronica e l’insufficienza renale non solo aumentano il rischio di malattia coronarica, ma anche quello di modificare la sua presentazione clinica e i sintomi cardinali.