Fattori di rischio cardiovascolare (1)

L’ipertensione è spesso definita come un killer silenzioso, non solo perché è il principale fattore di rischio per mortalità cardiovascolare, ma è un fattore di rischio per infarto del miocardio (IMA), per ictus, ed è implicata nella patogenesi dello scompenso cardiaco e della malattia renale cronica.

Fattori di rischio cardiovascolare
In Italia
la prevalenza dell’ipertensione arteriosa nella popolazione adulta è il 31,2%, quindi circa 18 milioni gli italiani ipertesi.

I fattori di rischio cardiovascolare di rado si presentano in modo isolato.
I pazienti ipertesi hanno, infatti, una maggiore prevalenza di dislipidemia. Allo stesso tempo, i pazienti con diagnosi di dislipidemia mostrano spesso valori di pressione arteriosa al di sopra della norma e comunque più elevati rispetto a quelli misurati nei soggetti con normali valori di colesterolo.
La gestione di ipertensione e ipercolesterolemia è un elemento cardine nella prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari.
Le malattie cardiovascolari (MCV) continuano a rappresentare la prima causa di morte sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo.
Recentemente sono stati pubblicati i report dell’European Society of Cardiology (ESC) (Timmis et al. 2022) e dell’American Heart Association (AHA) (Tsao et al. 2022), che presentano le statistiche più aggiornate relative a malattie cardiache, ictus e fattori di rischio cardiovascolare.
In Europa, 113 milioni di persone soffrono di malattie cardiovascolari. Nonostante il calo della mortalità cardiovascolare in molti paesi, esse sono la più comune causa di morte in tutti i paesi membri, sono responsabili del 45% dei decessi nelle femmine e del 39% nei maschi. Il numero totale di decessi per MCV in tutti i paesi membri dell’ESC supera il numero di decessi per cancro per entrambi i sessi. Ci sono grandi disparità tra paesi ad alto e a medio reddito per quanto riguarda la percentuale di decessi prematuri (prima dei 70 anni) causato da MCV. La disparità è maggiore per le femmine, con il 36% di tutti i decessi prematuri causati da MCV nei paesi a medio reddito rispetto al 16% nei paesi ad alto reddito. Per i maschi queste percentuali si attestano al 36 e 24% nei paesi a medio e alto reddito, rispettivamente.
Negli Stati Uniti la prevalenza delle malattie cardiovascolari negli adulti ≥20 anni di età è del 49,2% complessivamente (126,9 milioni nel 2018) e aumenta con età sia nei maschi che nelle femmine. Così come in Europa, anche negli Stati Uniti le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte sia per uomini che per le donne nella maggior parte dei gruppi razziali ed etnici. Nel 2020 esse sono state la causa di morte per 697.000 persone (dato che corrisponde ad 1 decesso su 5). La malattia coronarica, il tipo più comune di malattia cardiaca, colpisce 20,1 milioni di adulti statunitensi di età pari o superiore a 20 anni. Sempre in riferimento al 2020, essa ha causato 382.820 decessi, il 20% dei quali si sono verificati in adulti di età inferiore ai 65 anni.
In Italia, secondo i dati ISTAT del 2019, la mortalità per cause cardiovascolari continua a rappresentare il principale fattore determinante l’aspettativa di vita nella popolazione generale: si sono registrati 365 casi di morte per MCV ogni 100.000 abitanti (rispetto ai 446 casi nel 1971 ogni 100 000 abitanti). Così come la mortalità, anche l’incidenza di queste patologie si è progressivamente ridotta. Tale riduzione è stata favorita dal miglioramento dell’efficacia delle misure preventive, terapeutiche, assistenziali e riabilitative di queste patologie, ma anche ai cambiamenti nei livelli dei fattori di rischio nella popolazione, in particolare una diminuzione della dislipidemia, dei valori pressori e dell’abitudine tabagica.
Tuttavia, questo trend favorevole è in parte controbilanciato da due fattori:
L’aumento costante dell’aspettativa di vita e con essa della proporzione di over 65. Il maggiore indicatore dello stato di salute cardiovascolare di un individuo è l’età. Con l’avanzare dell’età, si verificano cambiamenti importanti a livello cardiovascolare anche nei soggetti sani, quali l’ispessimento e l’irrigidimento delle grandi arterie causato dai depositi di collagene e calcio e dalla perdita di fibre elastiche nello strato mediale. Questi cambiamenti arteriosi provocano un aumento della pressione sistolica (Fleg et al. 2012).
L’invecchiamento della popolazione comporta un aumento esponenziale non soltanto del tempo di esposizione ai singoli fattori di rischio, ma anche della possibilità di interazione reciproca tra fattori.
L’incremento di alcuni fattori di rischio cardiovascolari. La prevalenza dell’obesità (BMI ≥30 kg/m2) è aumentata vertiginosamente in tutti i paesi membri del ESC negli ultimi 40 anni e ora colpisce più di un adulto su cinque. Questo incremento è stato associato a un aumento della prevalenza del diabete che, nel 2019, ha colpito il 6,9 e il 5,8% degli adulti nei paesi a reddito medio e alto, rispettivamente (Timmis et al. 2022). Obesità e diabete sono stati descritti come una delle più grandi crisi sanitarie globali del 21° secolo.
Grazie ai risultati di numerosi studi epidemiologici sono noti i principali fattori di rischio in grado di predire lo sviluppo di malattie cardiovascolari (MCV).
Per fattori di rischio cardiovascolare (CV) si intendono tutte quelle condizioni in grado di aumentare la suscettibilità (rischio) a sviluppare eventi CV maggiori (infarto acuto del miocardio, ictus cerebrale, scompenso cardiaco, insufficienza cardiaca e morte per cause cardiovascolari). Tale rischio può essere definito in termini assoluti, come la probabilità di avere uno dei suddetti eventi CV in un periodo di tempo compreso tra 5-10 anni (rischio assoluto), oppure in termini relativi, in riferimento al rischio di un soggetto con le stesse caratteristiche di età e sesso, ma in assenza dei fattori di rischio (rischio relativo). Sono noti diversi fattori che aumentano il rischio di sviluppare MCV e predispongono l’organismo ad ammalarsi. L’entità del rischio che ogni persona ha di sviluppare la malattia dipende dalla combinazione dei livelli dei diversi fattori di rischio.

I fattori di rischio possono essere suddivisi in modificabili e non modificabili. Sui primi è possibile agire dapprima con strategie volte a modificare lo stile di vita e successivamente con interventi farmacologici con l’obiettivo di ridurne i livelli e raggiungere un controllo dei singoli fattori; sui secondi non è possibile intervenire e per questo vanno considerati nell’ambito della determinazione del profilo di rischio cardiovascolare e delle loro possibili interazioni con gli altri fattori di rischio.
Questa distinzione è di fondamentale importanza al fine di mettere a punto eventuali interventi educazionali e/o terapeutici (sia farmacologici che non farmacologici) volti a prevenire lo sviluppo o a correggere i fattori di rischio stessi, con l’obiettivo di ridurre il rischio di malattie cardiovascolari.
I fattori di rischio cardiovascolare di rado si presentano in modo isolato. La coesistenza di più fattori di rischio cardiovascolare nello stesso soggetto ha un effetto moltiplicativo sul rischio di sviluppare eventi cardiovascolari maggiori. Questo dovrebbe implicare che gli interventi finalizzati alla prevenzione o al controllo dei diversi fattori di rischio siano di tipo integrato e multidisciplinare, in quanto la riduzione dei valori di un singolo fattore di rischio ha un impatto limitato sulla riduzione del rischio di malattie cardiovascolari.
Nel 2021 è stato pubblicato un documento ufficiale del Ministero della Salute “Prevenzione delle malattie cardiovascolari lungo il corso della vita” che, tenendo conto dei più recenti risultati della ricerca, esamina in dettaglio i fattori di rischio cardiovascolare non modificabili e modificabili.

Fattori di rischio non modificabili
È stato stimato che entro il 2030 circa il 20% della popolazione avrà un’età ≥ 65 anni e le malattie cardiovascolari incideranno su circa il 40% dei decessi inerenti a questa fascia di età (North et al. 2012). Infatti, l’invecchiamento della popolazione comporta un aumento esponenziale non soltanto del tempo di esposizione ai singoli fattori di rischio, ma anche della possibilità di interazione reciproca tra fattori.
L’incremento di alcuni fattori di rischio cardiovascolari. La prevalenza dell’obesità (BMI ≥30 kg/m2) è aumentata vertiginosamente in tutti i paesi membri del ESC negli ultimi 40 anni e ora colpisce più di un adulto su cinque. Questo incremento è stato associato a un aumento della prevalenza del diabete che, nel 2019, ha colpito il 6,9 e il 5,8% degli adulti nei paesi a reddito medio e alto, rispettivamente (Timmis et al. 2022).
Familiarità e fattori genetici. Una storia di malattia cardiovascolare a carico dei familiari di primo grado (genitori, fratelli, sorelle, figli) in età precoce (prima dei 55 anni negli uomini e prima dei 65 anni nelle donne).

Fattori di rischio modificabili
Qui di seguito sono elencati i principali fattori di rischio modificabili per le malattie cardiovascolari.
Genere. Fino alla menopausa il genere femminile ha un rischio cardiovascolare inferiore rispetto a quello maschile, grazie alla protezione ormonale naturale estro-progestinica tipica dell’età fertile. Con la menopausa il rischio tra maschi e femmine si equipara.
Età. L’età anagrafica è un importante fattore di rischio non modificabile che correla con l’invecchiamento sia fisiologico che patologico. Essa, si somma ai fattori di rischio modificabili, accrescendone il ruolo.
Etnia. L’etnia comporta fattori genetici e ambientali correlati ad una diversa suscettibilità ai diversi fattori di rischio; inoltre, il rischio complessivo risulta anche legato a una diversa esposizione sia ai fattori di rischio che alle condizioni economiche. In Italia il rischio di infarto miocardico acuto è più elevato nei soggetti provenienti dal Sud-Est Asiatico rispetto alla popolazione nativa, sia nei maschi che nelle femmine.
Fumo. È tra i fattori di rischio più nocivi per la salute, e solo in parte dipende dalla quantità e dal tipo di tabacco utilizzato. Il fumo provoca alterazioni dell’endotelio e dell’intima-media vasale. Per questo motivo causa infiammazione, favorisce l’aggregazione piastrinica e l’insorgenza di ipertensione arteriosa; contribuisce ad aumentare la probabilità di aterosclerosi. Anche il fumo passivo contribuisce ad aumentare il rischio cardiovascolare, seppure in modo minore. Gli effetti del consumo di prodotti del tabacco senza combustione e di sigarette elettroniche, utilizzati, specialmente nei giovani, in alternativa alle sigarette tradizionali, non sono ancora conosciuti a sufficienza; comunque è necessario non sottovalutare l’assunzione, attraverso tali prodotti, di nicotina, sostanza ad alta additività e i cui effetti dannosi sul sistema cardiocircolatorio sono ben noti. In Italia nel 2021, secondo i dati ISTAT il 19,0% della popolazione di 14 anni e più dichiara di essere fumatore (9 milioni 958 mila persone), il 24,0% di aver fumato in passato e il 55,7% di non aver mai fumato.
Sedentarietà/scarsa attività fisica. La sedentarietà associata ad una scorretta alimentazione aumenta il rischio di sovrappeso. I più recenti dati ISTAT mettono in luce in Italia una situazione preoccupante: 19 milioni 667 mila persone (il 33,7% della popolazione di 3 anni e più) dichiarano di non praticare né sport né attività fisica nel tempo libero. Si osservano marcate differenze di genere: è sedentario il 36,9% delle donne contro il 30,3% degli uomini.
Alcol. L’alcol contribuisce ad innalzare i livelli di pressione arteriosa, favorisce l’aumento ponderale, modifica la risposta all’insulina, danneggia la funzionalità epatica, oltre ad interferire con il metabolismo di molti farmaci.
Il 66,3% della popolazione italiana di 11 anni e più ha consumato almeno una bevanda alcolica nel corso dell’anno: il 54,4% beve vino, il 50,4% consuma birra e il 45,4% aperitivi alcolici, amari, superalcolici o liquori.
Scorrette abitudini alimentari. Tra i fattori di rischio per l’insorgenza di malattie cardiovascolari nella popolazione italiana vi sono da un lato il basso consumo di cereali integrali, pesce, verdura e frutta (inclusa la frutta secca) e dall’altro un consumo eccessivo di sodio, zuccheri e grassi saturi e grassi trans (Trans-Fatty Acids – TFA), con un apporto calorico inadeguato rispetto al fabbisogno energetico. Ci sono evidenze di una correlazione diretta tra quantità di grassi saturi e TFA nella dieta e insorgenza di malattie cardiovascolari e di dislipidemie. Un consumo eccessivo di sodio si associa a un’aumentata prevalenza di ipertensione arteriosa e, in particolare, a un aumento età-correlato della pressione sistolica. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda un consumo giornaliero di sale inferiore ai 5 grammi (corrispondenti a circa 2 grammi di sodio). Tuttavia, il consumo rilevato nei Paesi dell’Unione Europea e nel mondo risulta spesso, di gran lunga superiore; l’assunzione media giornaliera di sale della popolazione adulta generale italiana è di 9,5 grammi negli uomini e 7,2 grammi nelle donne.
Sovrappeso/obesità. L’aumento di peso protratto nel tempo aumenta il rischio di malattie cardiovascolari anche perché spesso risulta associato a ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia e iperglicemia. Il rischio cardiovascolare aumenta quindi al crescere dell’indice di massa corporea (IMC o body mass index, BMI) e della circonferenza addominale. È pari al 46,2% la popolazione italiana di età ≥18 anni in eccesso di peso (34,2% in sovrappeso, 12,0% obeso), mentre il 50,9% è in condizione di normopeso e il 2,9% è sottopeso.
Diabete mellito. L’iperglicemia danneggia l’endotelio (parete interna dei vasi sanguigni) e aumenta il rischio di malattie cardiovascolari. Mentre il diabete di tipo 1 aumenta il rischio di malattie coronariche, il diabete di tipo 2 si associa più frequentemente a obesità e aterosclerosi, con conseguente maggiore incidenza di ictus e, più in generale, di malattie cerebrovascolari. In Italia, il diabete interessa il 5,6% della popolazione, con una prevalenza maggiore nelle regioni del Sud rispetto a quelle del Centro e del Nord Italia.
Dislipidemie. Elevati valori di colesterolemia totale (≥200 mg/dl) e di colesterolemia LDL, bassi valori di colesterolemia HDL ed elevati valori di trigliceridemia (≥150 mg/dl) aumentano sensibilmente il rischio cardiovascolare. L’ipercolesterolemia, che è associata all’età e all’eccesso ponderale non mostra differenze di genere ed è più frequente fra le persone con bassa istruzione e fra i residenti nelle Regioni meridionali. L’ipercolesterolemia è circa il 5% fra i 18-34enni e il 31% fra i 50- 69enni ed è riferita dal 24% fra le persone in sovrappeso o obese e dal 14% fra le persone normo/sottopeso. Sembra più frequente fra le donne e si associa allo svantaggio sociale, per istruzione o risorse economiche.
Emerge inoltre un gradiente geografico a svantaggio delle Regioni settentrionali. Quasi 4 persone su 10 fra gli ipercolesterolemici dichiarano di essere in trattamento farmacologico e la maggior parte ha ricevuto il consiglio di consumare meno carne e formaggi (87%) e più frutta e verdura (77%), di fare regolare attività fisica (81%) e controllare il peso corporeo (75%).
Ipertensione arteriosa. L’elevata pressione arteriosa (≥140/90 mmHg) è uno dei fattori di rischio cardiovascolari più importanti e risulta molto diffuso nella popolazione. In Italia il 17,9% della popolazione totale (17,3% maschi e 18,5% femmine) risulta affetta da ipertensione arteriosa, e la prevalenza aumenta progressivamente all’aumentare dell’età fino a raggiungere il 53,6% (50,1% maschi e 56% femmine) oltre i 74 anni.
Circa l’80% delle persone ipertese dichiara di essere in trattamento farmacologico e di aver ricevuto consigli per tenere sotto controllo la pressione arteriosa: diminuire il consumo di sale (86%), svolgere regolarmente attività fisica (82%) e controllare il peso corporeo (80%).
Sindrome metabolica. I singoli fattori che compongono la sindrome metabolica (obesità addominale, ipertrigliceridemia, bassi livelli di colesterolo HDL, ipertensione arteriosa, iperglicemia) aumenterebbero in modo sinergico il rischio vascolare agendo con meccanismi quali l’insulino-resistenza, l’ipercoagulabilità del sangue, lo stato pro-infiammatorio.
Iperuricemia. Nelle donne è stata documentata un’associazione indipendente tra elevati livelli di acido urico (>5,4 mg/dl) e rischio di morte per cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco e ictus. Negli uomini invece è stata trovata una correlazione indipendente tra livelli elevati di acido urico (>6,7 mg/dl) e rischio di morte per scompenso cardiaco e ictus. Uno studio prospettico di popolazione ha dimostrato come una concentrazione di acido urico lievemente superiore alla norma sia associata in maniera indipendente a un elevato rischio di infarto miocardico, scompenso cardiaco e ictus (Holme et al. 2009).
Iperomocisteinemia. L’Associazione Americana degli Endocrinologi di recente ha inserito questa condizione tra i fattori di rischio per le malattie vascolari.
Fattori correlati all’ambiente socio-familiare e diseguaglianze nell’accesso alle cure. Nel corso degli ultimi anni si sono consolidate le evidenze circa il ruolo dello stress psico-sociale come fattore di rischio e prognostico per le malattie cardiovascolari. Rispetto allo stress infantile e ai fattori di rischio classici dell’età adulta, gli effetti dannosi dello stress nell’età adulta sono generalmente meno marcati.
Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS). Vi è evidenza di una associazione positiva tra OSAS e ipertensione, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale e ictus. L’OSAS interessa circa il 9% delle femmine adulte e il 24% dei maschi adulti ed è stato associato a un rischio relativo di 1,7 per morbilità e mortalità cardiovascolare.
Uso di contraccettivi orali. Questi farmaci possono aumentare il rischio relativo di infarto miocardico e di ictus trombotico nelle donne, anche se il rischio assoluto di tali eventi rimane piuttosto basso. L’associazione tabagismo e contraccettivi orali ha un effetto sinergico sul rischio di infarto del miocardio, di ictus cerebrale ischemico e di eventi tromboembolici. Il rischio di tromboembolismo venoso (TEV) aumenta da due a quattro volte nelle donne che usano contraccettivi ormonali combinati rispetto a chi non ne fa uso. Le donne che usano i cerotti transdermici o gli anelli vaginali per la contraccezione hanno rispettivamente un rischio aumentato di 7,9 e 6,5 volte di TEV confermata rispetto alle donne della stessa età che non li utilizzano.
Al contrario, le pillole di solo progesterone e i dispositivi intrauterini a rilascio di progestinico non aumentano il rischio di TEV. Le donne obese che assumono terapia ormonale contraccettiva hanno un rischio di infarto e di ictus moltiplicato di 5-8 volte se confrontate a donne di peso normale che usano contraccettivi, e moltiplicato di 10 volte rispetto a donne normopeso che non usano contraccettivi.  In donne con assetto trombofilico il rischio è quadruplicato rispetto al basale.
Terapia ormonale sostitutiva (Hormone Replacement Therapy, HRT). Rimane ancora non del tutto chiaro il possibile ruolo sfavorevole della HRT nello sviluppo di patologie cardio e cerebrovascolari; tuttavia, la HRT costituisce un fattore di rischio per la trombosi venosa e arteriosa.
Assunzione di droghe. L’uso di droghe, in particolare di cocaina, amfetamine e metanfetamine, può danneggiare l’apparato cardiovascolare ed essere responsabile dello sviluppo di aritmie, ictus cerebrale, infarto del miocardio e morte improvvisa.
Fattori climatici. Nel corso degli ultimi 10-15 anni si è evidenziato il ruolo dei fattori climatici come fattore di rischio cardiovascolare. Di particolare interesse è il ruolo svolto dai diversi inquinanti ambientali (monossido di carbonio, ossido di azoto, anidride solforosa, ozono, piombo e il particolato, rappresentato dalle polveri totali sospese nell’aria che respiriamo. Inoltre, l’esposizione a temperature estreme (sia calde che fredde) è risultata associata a una aumentata incidenza di eventi cardio-cerebrovascolari.
Con il My Life Check−Life’s Simple 8, l’American Heart Association riassume in maniera semplice e immediata le evidenze emerse dalla letteratura. Le otto strategie per mantenere la salute cardiaca (smetti di fumare, mangia meglio, diventa attivo, dimagrisci, gestisci la pressione sanguigna, controlla il colesterolo, riduci la glicemia, riposa 7-9 ore ogni notte) costituiscono uno strumento utile per comunicare con il paziente e per sostenere nel tempo una maggiore attenzione alla salute e cambiamenti dello stile di vita . . . 
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