Meningite: conosciamola . . .
Nel 2016 sono stati segnalati 178 casi di meningite da meningococco, con un’incidenza in lieve aumento rispetto al triennio 2012-14, ma in diminuzione rispetto al 2015
Meningite: conosciamola . . .
Il termine “meningite” si riferisce a una condizione clinica di gravità variabile, che, soprattutto, può essere determinata da germi assai vari che colpiscono in maniera episodica, difficilmente prevedibile, attraverso contatti/portatori sani, la cui identificazione è importantissima per sviluppare azioni di contenimento della diffusione dei germi stessi.
Possono causare la meningite batteri come il meningococco (di vari ceppi, come il tipo B e il tipo C, molto aggressivo, di recente e alta visibilità nelle cronache a causa della sua concentrazione in Regione Toscana e della sua letalità, oppure altri tipi come A, Y, W135), lo pneumococco (l’agente della polmonite invasiva), l’emofilo influenzale, ma anche il bacillo della tubercolosi, così come stafilococchi, streptococchi e batteri coliformi (batteri comuni, ma con aggressività variabile, spesso secondo le condizioni di salute della persona colpita), che però non danno origine alla malattia nella sua forma invasiva.
Nel 2016 sono stati segnalati 178 casi di meningite da meningococco, con un’incidenza in lieve aumento rispetto al triennio 2012-14, ma in diminuzione rispetto al 2015. Ciò è dovuto alla presenza in Toscana di una trasmissione più elevata che nel resto d’Italia, dove la situazione è costante, soprattutto per quanto riguarda l’infezione da meningococco di tipo C negli adulti già notata nel corso del 2014.
Il numero totale dei casi di meningite, dovuti, quindi, anche agli altri germi indicati, è passato da 1479 nel 2014, a 1815 nel 2015 e a 1376 nel 2016, quindi con una discreta diminuzione rispetto al biennio passato. Per esempio, si sono verificati 940 casi di meningite da pneumococco nel 2016 (rispetto ai 1256 casi del 2015) e 80 da emofilo (rispetto ai 131 del 2015): come si vede una tendenza in diminuzione.
E’ anche da dire che la letalità della meningite è di circa il 10% nei casi dovuti a pneumococco (98 deceduti su 940 pazienti nel 2016) e di circa il 12% nei casi da meningococco (21 su 178 pazienti), che aumenta al 23% nel caso in cui il ceppo di meningococco sia il C (13 su 51 pazienti).
Non si intende certamente minimizzare la gravità, spesso, della patologia, ma semplicemente riportare la questione entro i parametri della documentazione oggettiva.
Al momento non esiste alcuna situazione epidemica, la circolazione dei germi che causano la malattia è nella norma attesa in linea coi numeri degli ultimi anni, il presidio preventivo rappresentato dalla vaccinazione è disponibile per le classi di età a rischio e per le persone che presentano rischi particolari di contrarre una malattia invasiva grave e sarà in distribuzione gratuita secondo le previsioni del nuovo Piano nazionale, inserito per questi motivi nei Livelli Essenziali d’Assistenza che il Sistema Sanitario Nazionale eroga. I nostri ospedali e i nostri medici garantiscono comunque e sempre un’assistenza e una terapia di primissimo ordine ai pazienti che vengano ricoverati per meningite.
Il Ministero sta operando per garantire il consolidamento della copertura vaccinale, a supporto delle Regioni, anche con studi e ricerche che possano chiarire i meccanismi di trasmissione e di virulenza dei germi.
Questo non significa non essere attenti e non garantire interventi tempestivi e mirati ogni volta che si verifichi una caso di meningite, così come non ci si stancherà mai di raccomandare la vaccinazione secondo la scheda vaccinale nazionale in corso di pubblicazione, ma è altrettanto vero che l’opinione pubblica deve poter comprendere con precisione quali siano i rischi e quali siano i comportamenti da tenere, escludendo ogni ingiustificato allarmismo.
Per quanto riguarda il meningococco di tipo C, il più letale, le cifre dicono che ha causato 36 decessi negli ultimi quattro anni, in una popolazione di quasi 65 milioni di persone. Considerando tutti i ceppi di meningococco che danno la meningite, non si supera il 10% della letalità, anche in questo caso con 711 casi nel quadriennio (178 nel 2016) e 77 decessi registrati complessivamente (17 nel 2016). Se consideriamo l’intero quadriennio analizzato (dal 2013 al 2016), abbiamo 629 decessi per meningite da qualsiasi causa, a fronte di 6786 pazienti diagnosticati.
Per dare un’idea comparativa, i decessi da incidente stradale nel nostro Paese sono stati 3419 solo nell’anno 2015.
Fonte: Ministero della Salute, Ufficio stampa – comunicato n. 1 del 3 gennaio 2017.
Malattia e agenti infettivi
C’è oggi un’emergenza meningite? Non c’è attualmente un’epidemia di meningite. In base ai dati dell’ISS, nel 2015 e nel 2016 si sono verificati in Italia quasi 200 casi per anno di malattia invasiva da meningococco, la maggior parte dei quali causati dai sierogruppi B e C. L’andamento rispecchia il trend degli ultimi anni. In generale, la letalità riguarda il 10% dei casi.
Il vaccino va somministrato solo alle fasce di popolazione raccomandate e ai gruppi a rischio, per mantenere alta la protezione collettiva e individuale dalla malattia. La diffusione della meningite in generale è bassa ed è rimasta costante negli ultimi cinque anni.
L’unica variazione epidemiologica negli ultimi due anni riguarda il focolaio di meningococco C presente in Toscana che è però circoscritto in un’area specifica nella quale la Regione ha immediatamente predisposto l’offerta gratuita della vaccinazione ad una ampia quota della popolazione.
Che cos’è la meningite ? E’ una infiammazione delle membrane che avvolgono il cervello e il midollo spinale (le meningi). Generalmente riconosce una causa infettiva, tuttavia esistono anche forme non infettive (es. da farmaci, da neoplasia). La meningite può essere causata da virus, batteri e funghi/miceti.
La meningite virale, detta anche meningite asettica, è la forma più comune; di solito non ha conseguenze gravi e si risolve nell’arco di 7-10 giorni.
La forma batterica, invece, è più rara ma estremamente più grave e può avere anche conseguenze letali.
La meningite da miceti si manifesta soprattutto in persone con deficit della risposta immunitaria e può rappresentare un pericolo per la vita.
Quali sono gli agenti della meningite infettiva? Gli agenti della meningite infettiva possono essere: virus, batteri e funghi o miceti.
Gli agenti batterici sono diversi; il più temuto, sebbene non sia il più frequente, è Neisseria meningitidis (meningococco), di cui esistono diversi sierogruppi; quelli che causano malattia nell’uomo sono A, B, C, Y, W135 e meno frequentemente X. In Italia e in Europa i sierogruppi B e C sono i più frequenti. Altri agenti batterici causa di meningite sono Streptococcus pneumoniae (pneumococco) e Haemophilus influenzae.
Gli agenti virali più comuni sono l’herpesvirus, l’enterovirus, il virus dell’influenza.
La meningite da funghi o miceti si manifesta soprattutto in persone con deficit immunologico.
Come si trasmette? La malattia si trasmette da persona a persona per via respiratoria, attraverso le goccioline di saliva e le secrezioni nasali, che possono essere disperse con la tosse, con gli starnuti o mentre si parla. Affinché il contagio avvenga è, comunque, necessario essere a contatto stretto e prolungato con la persona infetta o trovarsi in ambienti molto affollati. Infatti, la propagazione dell’agente patogeno generalmente non supera il raggio di due metri dalla fonte.
Tuttavia, l’essere esposti a uno di questi patogeni non comporta necessariamente lo sviluppo della malattia: Per molti agenti patogeni (come meningococco, pneumococco ed emofilo), infatti, è frequente lo stato di portatore, cioè di individuo sano, nel cui faringe risiedono questi batteri, senza alcuna sintomatologia e senza un aumentato rischio di sviluppare la malattia.
Come si sviluppa l’infezione nell’organismo? Solitamente, l’infezione origina in un altro punto del corpo, da cui gli agenti possono raggiungere le meningi attraverso il flusso sanguigno. La meningite può però anche rappresentare l’evoluzione di una otite o sinusite o direttamente da un’infezione a livello cerebrale derivata da una frattura del cranio. La presenza del microorganismo nel sangue può anche dare quadri di batterie e sepsi.
Qual è il periodo di incubazione della malattia? Il tempo può variare a seconda dell’agente causale e della presentazione clinica. Il periodo di incubazione della meningite virale va dai 3 ai 6 giorni; per la forma batterica il periodo di incubazione può essere più lungo, dai 2 ai 10 giorni (tempo massimo previsto per la sorveglianza sanitaria). La malattia è contagiosa soltanto durante la fase acuta e nei giorni immediatamente precedenti l’esordio.
Quali sono i sintomi? I primi sintomi possono essere aspecifici: sonnolenza, cefalea, inappetenza. In genere, però, dopo 2-3 giorni i sintomi peggiorano e compaiono nausea e vomito, febbre, pallore, fotosensibilità; segni tipici sono la rigidità della nuca e quella all’estensione della gamba.
Nei neonati alcuni di questi sintomi non sono molto evidenti, mentre possono essere presenti pianto continuo, irritabilità e sonnolenza, al di sopra della norma, e scarso appetito. A volte si nota l’ingrossamento della testa, soprattutto nei punti non ancora saldati completamente (le fontanelle), che può essere palpato facilmente.
La meningite e la sepsi meningococca si possono anche presentare con forme fulminanti, con il peggioramento delle condizioni in poche ore, e la comparsa di petecchie (piccole macchie rossastre o violacee dovute a micro-emorragie dei vasi).
Quali sono le fasce più a rischio di contrarre l’infezione causata dai diversi tipi di meningococco? I bambini piccoli (al di sotto dei 5 anni di età) e gli adolescenti, ma anche i giovani adulti sono a rischio più elevato di contrarre infezione e malattia. Per quanto riguarda il sierogruppo B, la maggior parte dei casi si concentra fra i bambini più piccoli, al di sotto dell’anno di età.
Come si cura? Il trattamento deve essere tempestivo. La meningite batterica viene trattata con antibiotici; la cura è più efficace se il ceppo responsabile dell’infezione viene caratterizzato e identificato. Nel caso di meningiti virali, la terapia antibiotica non è appropriata, ma la malattia è meno grave e i sintomi si risolvono di solito nel corso di una settimana, senza necessità di alcuna terapia specifica, ma solo di supporto.
L’identificazione dell’agente che causa la malattia è importante, sia per orientare la terapia antibiotica del paziente sia per definire la necessità della profilassi dei contatti.
Vaccinazioni e profilassi
Come si previene la meningite? Quali sono i vaccini disponibili e contro quali ceppi? La vaccinazione è, sicuramente, lo strumento più efficace per la prevenzione della meningite batterica. In Italia sono disponibili diversi vaccini contro la meningite.
Esistono tre tipi di vaccino anti-meningococco:
- il vaccino coniugato contro il meningococco di sierogruppo C (MenC): è il più frequentemente utilizzato e protegge solo dal sierogruppo C
- il vaccino coniugato tetravalente: protegge dai sierogruppi A, C, W e Y
- il vaccino contro il meningococco di sierogruppo B: protegge esclusivamente contro questo sierogruppo.
Altri vaccini contro forme batteriche di meningite sono quelli contro l’Haemophilus Influenzae B (emofilo tipo B) e contro loStreptococcus pneumoniae (pneumococco).
A chi e in quali casi sono raccomandate le vaccinazioni? Alcuni vaccini sono già raccomandati e offerti gratuitamente, altri invece lo saranno appena entrerà in vigore il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale, già firmato dal Ministro della Salute, dal Ministro dell’Economia e ora alla firma del Presidente del Consiglio.
La scheda vaccinale attualmente in vigore prevede la vaccinazione anti-meningococco C nei bambini che abbiano compiuto un anno di età, mentre è consigliato un richiamo con vaccino tetravalente per gli adolescenti. Il vaccino tetravalente coniugato anti-meningococco A,C, W, Y è consigliato anche per gli adolescenti che non sono stati vaccinati da piccoli e dovrebbe comunque essere somministrato a chi si reca in Paesi ove sono presenti i siero gruppi di meningococco contenuti nel vaccino.
Al di fuori delle due fasce di età sopracitate, il vaccino è fortemente raccomandato in persone a rischio o perché affette da alcune patologie (talassemia, diabete, malattie epatiche croniche gravi, immunodeficienze congenite o acquisite, asplenia, etc.), ed è consigliato anche in presenza di particolari condizioni (lattanti che frequentano gli asili nido, ragazzi che vivono in collegi, dormono in dormitori, reclute militari, e, come sopra accennato, per chiunque debba recarsi in regioni del mondo dove la malattia meningococcica è comune, come ad esempio alcune zone dell’Africa).
Il vaccino contro il meningococco B è attualmente offerto gratuitamente ai bambini nel corso del primo anno di vita solo in alcune regioni e lo sarà presto anche a livello nazionale.
Quali sono gratuiti e quali a carico del cittadino? La vaccinazione contro il meningococco C è gratuita e il calendario nazionale prevede la somministrazione di una sola dose a 13 mesi. Il vaccino è, inoltre, gratuito per gli adolescenti e raccomandato sia a chi non è mai stato vaccinato nell’infanzia sia a chi ha già ricevuto la dose prevista a 13 mesi. Per il resto, l’offerta vaccinale varia da Regione a Regione. Per esempio, alcune regioni, al posto del vaccino monovalente contro il meningococco C hanno inserito in calendario, nell’infanzia e/o nell’adolescenza, il vaccino tetravalente che protegge nei confronti dei ceppi A, C, Y, W.
La vaccinazione contro il meningococco B prevede dosaggi diversi a seconda dell’età in cui si inizia a vaccinare, anche se il vaccino è indicato soprattutto al di sotto di un anno di età. Al momento, questo vaccino è gratuito solo in alcune Regioni e lo sarà a livello nazionale appena entrerà in vigore il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale. In particolare, il nuovo il calendario nazionale prevede la somministrazione di 3 dosi nel corso del primo anno di vita più un richiamo dopo l’anno di età. Per il resto l’offerta vaccinale varia da Regione a Regione.
Per quanto riguarda i vaccini contro gli altri agenti batterici della meningite, la vaccinazione contro Haemophilus Influenzae B (emofilo tipo B) è solitamente effettuata, gratuitamente, insieme a quella antitetanica, antidifterica, antipertosse, antipolio e antiepatite B, al 3°, 5° e 11° mese di vita del bambino, come da calendario vaccinale italiano. Non sono necessari ulteriori richiami.
La vaccinazione contro Streptococcus pneumoniae (pneumococco) è offerta gratuitamente e il calendario nazionale prevede la somministrazione di 3 dosi, al 3°, 5° e 11° mese di vita del bambino. In alcune regioni l’offerta gratuita della vaccinazione anti-pneumococcica è stata estesa anche agli anziani. Il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale ne prevede l’offerta attiva e gratuita ai soggetti di 65 anni di età.
Quanto dura l’effetto della copertura vaccinale? Generalmente, la durata della protezione dipende dal tipo di vaccino e dall’età a cui viene somministrato. Infatti, mentre alcuni vaccini, come quello anti-epatite B, conferiscono una protezione duratura lungo tutto l’arco della vita, per altri vaccini, come quelli contro difterite e tetano, sono raccomandati richiami decennali. Riguardo ai vaccini anti-meningococcici, i dati attualmente disponibili in letteratura non consentono di stabilire la necessità di un richiamo. In Italia, con il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale, è stata inserita una dose di richiamo nell’adolescenza in quanto è un’età a maggior rischio (se pur sempre molto basso) rispetto al resto della popolazione per rafforzare la risposta immunitaria ad una eventuale infezione.
Qual è il valore del richiamo vaccinale? Il richiamo di una vaccinazione permette di mantenere elevata la protezione immunitaria individuale nei confronti di una specifica malattia infettiva e garantire, qualora i livelli di copertura vaccinale siano elevati, anche nella popolazione generale l’instaurarsi della cosiddetta immunità di gregge, una specie di scudo di protezione, essenziale a limitare la circolazione di un determinato microbo ed evitare il riemergere di malattie ormai sotto controllo, difendendo così anche le fasce di popolazione più vulnerabili come anziani, bambini molto piccoli ancora non completamente vaccinati e soggetti a rischio.
Negli adolescenti va fatta la vaccinazione? E se è stata fatta a un anno di età va fatto un richiamo? La vaccinazione contro il meningococco C, o meglio il vaccino tetravalente, è certamente consigliabile per gli adolescenti, in quanto rientrano tra le categorie a maggiore rischio di contagio, sebbene limitato rispetto ad altre malattie infettive molto più contagiose, come influenza e morbillo.
Per chi è stato vaccinato da bambino al momento non è previsto alcun richiamo, anche se è comunque consigliabile effettuarlo. In alcune Regioni il richiamo nell’adolescenza è già stato inserito in calendario e il vaccino è offerto gratuitamente. Anche il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale introduce una dose di richiamo nell’adolescenza per rafforzare la risposta immunitaria ad una eventuale infezione.
Per gli adulti che nell’infanzia non sono stati vaccinati contro il meningococco è consigliata la vaccinazione? La vaccinazione negli adulti non è raccomandata a meno che non siano presenti i fattori di rischio già citati (per esempio malattie croniche e immunodeficienza) o condizioni particolari (per esempio viaggi in zone a rischio). Chi ha dubbi è opportuno che si rivolga alla ASL o al proprio medico di base.
Quali sono le misure di profilassi da adottare? Per prima cosa è necessario identificare al più presto il patogeno per scegliere le misure di profilassi più adeguate. Occorre identificare i conviventi e coloro che hanno avuto contatti stretti con l’ammalato nei 10 giorni precedenti la data della diagnosi, da sottoporre a chemioprofilassi o a sorveglianza sanitaria. 10 giorni è il tempo massimo previsto per la sorveglianza sanitaria, tenuto conto del massimo periodo di incubazione della malattia. Qualora al momento dell’identificazione fossero già trascorsi 10 giorni dall’ultimo contatto, i soggetti esposti non sono più considerati a rischio (vedi Circolare min. n. 4 del 13 marzo 1998).
Ministero della Salute, Direzione generale della prevenzione sanitaria
Istituto superiore di sanità, Dipartimento malattie infettive
AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco
