Terapia alimentare, comportamentale, farmacologica

Terapia . . . alimentare, comportamentale, farmacologica e cenni sulla Terapia Chirurgica

Per ottenere una riduzione del peso corporeo occorre un approccio globale a lungo termine che tenga conto del fatto che il sovrappeso e l’obesità sono l’espressione di uno squilibrio complesso, che trae origine da fattori sociali, comportamentali, culturali, metabolici e genetici. Un sostanziale cambiamento delle abitudini di vita che si mantenga nel tempo anche dopo il raggiungimento degli obiettivi deve essere il nucleo dell’azione rivolta alla riduzione del peso corporeo, alla quale si possono affiancare, a seconda dei casi, l’approccio farmacologico e quello chirurgico. Cambiare le abitudini di vita comporta un intervento sulla dieta, che deve essere non solo quantitativo, con una riduzione dell’apporto calorico commisurata alle condizioni del singolo soggetto, rispettoso cioè di un giusto quantitativo di proteine, carboidrati e grassi introdotti giornalmente, ma anche qualitativo, ad esempio tra i carboidrati sarà consigliato prediligere quelli complessi e tra i grassi assicurare un apporto giornaliero costante di poliinsaturi

Di fondamentale importanza risulta anche un incremento dell’attività fisica che aumentando il dispendio energetico contribuisce alla riduzione del peso, mantenendo al contempo attivo il metabolismo basale e il trofismo delle masse muscolari.

Le strategie raccomandate (Ligio ’99) . . .

Terapia dietetica – Un piano nutrizionale che consenta una riduzione dell’introito calorico di 500-1000 Kcal/die (perdita di 450/900 g/settimana) per un periodo di almeno 6 mesi, dovrebbe essere componente essenziale di qualsiasi programma di riduzione ponderale. Il deficit calorico richiesto per una perdita di peso accettabile impone, di solito, una riduzione nella dieta sia dei grassi che dei carboidrati. E’ ovvio che nel ridurre l’assunzione di lipidi, è opportuno privilegiare la riduzione dei grassi saturi per favorire l’abbassamento dei livelli di colesterolo LDL.
Una dieta per la perdita di peso dovrebbe garantire un contenuto proteico adeguato per mantenere il bilancio azotato e limitare la riduzione di massa magra.
Abbiamo più volte ricordato che la dieta deve essere il più possibile personalizzata, per tali motivi non ci vogliamo soffermare troppo e soprattutto non inseriamo esempi di piani nutrizionali . . .

Attività fisica – Al fine di migliorare i risultati della dieta, dello stato di benessere, ottenere una riduzione della massa grassa (bod fat), migliorare la bonificazione muscolare, viene sempre consigliata l’associazione di una adeguata attività motoria.
L’attività fisica è di fondamentale importanza ed utile per prevenire il recupero del peso, per mantenere la quota metabolicamente attiva di massa magra, che ci consente di mantenere sempre vivo ed attivo il metabolismo basale (MB) e contemporaneamente ridurre i rischi di diabete di tipo 2 e di patologie cardio-vascolari (al di là di quanto già ottenuto con la sola perdita di peso).

Per chi non ha mai svolto o non svolge da molto tempo attività sportiva è consigliabile iniziare con moderazione, magari con delle passeggiate a passo veloce (4 Km/h) oppure utilizzare la bicicletta (1 Km/h) per 1 ora, 3-4 volte/die.

E’ bene tenere sotto controllo la frequenza cardiaca (utilizzo di un cardiofrequenzimetro da polso) che non deve superare il 75-80% della F massima teorica. F. Max teorica = 220 – età

Dopo aver ottenuto un minimo allenamento si può incrementare l’attività passando alla corsa lenta per 15 minuti fino ad arrivare a 30 minuti.

Si consiglia di svolgere l’attività sportiva preferita: passeggiata, corsa, bicicletta, nuoto, attività sportiva aerobica.

Attività sportiva e Kcal consumate durante l’attività

Kcal consumate = peso (Kg) X durata attività sportiva (min) X n° tab. dell’attività svolta (vedi sotto)

Grassi consumati (g) = Kcal consumate / 8

ATTIVITA’ SPORTIVA	COEFFICIENTE DI CALCOLO
Alpinismo	0,158
Baseball	0,075
Bowling	0,090
Boxe in allenamento	0,138
Calcio	0,136
Camminare a 3 – 5 – 6,5 Km/h	0,052 – 0,076 – 0,098
Canoa amatoriale	0,044
Ciclismo a 10 – 15 Km/h	0,070 – 0,100
Corsa – marcia rapida	0,136
Danza aerobica Ballo coreografico	0,104
Ballo liscio – Ballo moderno	0,052- 0,072
Equitazione	0,095
Golf	0,086
Hockey su ghiaccio	0,154
Judo – Karate Kendo	0,196
Motociclismo	0,138
Nuoto delfino, dorso, rana, stile libero veloce	0,172
Nuoto stile libero lento	0,128
Basket	0,138
Pallanuoto	0,150
Pallavolo	0,125
Passeggiata	0,080
Ping Pong	0,068
Remare	0,130
Salto con la corda	0,170
Scherma	0,090
Sci fondo in piano – in salita	0,144 – 0,274
Sci nautico	0,120
Sollevamento pesi	0,086
Squash	0,212
Surf – Windsurf	0,082- 0,070
Tennis	0,110
Yoga	0,062

Essere semplicemente meno sedentari può aiutare. Purtroppo lo sviluppo della tecnologia negli ultimi anni ha ridotto sempre di più le occasioni di movimento facendo della sedentarietà uno stile di vita. Fare le scale invece di usare l’ascensore, alzarsi per cambiare i canali del televisore senza utilizzare quindi il telecomando, percorrere a piedi le piccole distanze quotidiane; sono piccoli gesti che possono contribuire a stimolare la ripresa di un’attività fisica spontanea ottenendo un primo miglioramento dello stato psicofisico.

Terapia comportamentale – Strategie basate sui principi dell’apprendimento offrono strumenti per vincere le resistenze alla dieta e all’attività fisica, migliorando la compliance nei confronti di programmi di perdita e di conseguenza il mantenimento del peso. Tecniche specifiche comprendono: auto-monitoraggio delle abitudini alimentari e dell’attività fisica, gestione delle situazioni stressanti, controllo degli stimoli, ristrutturazione cognitivo-comportamentale.

Terapia combinata – Un programma che riunisce terapia del comportamento, dieta ipocalorica e aumento dell’attività fisica rappresenta il metodo sicuramente più efficace per perdere peso e per mantenere i risultati ottenuti. Questo metodo dovrebbe essere seguito per almeno 6 mesi prima di prendere in considerazione l’ipotesi di utilizzare dei farmaci.

Terapia farmacologica – In soggetti selezionati, farmaci appropriati, somministrati nei modi e nei tempi adatti, esclusivamente sotto consiglio MEDICO possono aumentare l’efficacia della dieta ipocalorica, dell’esercizio fisico e della terapia comportamentale. Farmaci che favoriscono la perdita di peso approvati dalle autorità nazionali competenti, per impieghi a lungo termine, possono essere utilizzati con profitto nei soggetti con BMI >30 e per soggetti con BMI >27 (soprappeso) che presentano fattori di rischio o malattie concomitanti. La molecola farmacologica disponibile attualmente in Italia è…….
Orlistat – Agisce riducendo del 30% l’assorbimento intestinale dei grassi assunti con la dieta. La molecola inibisce l’azione dell’enzima lipasi deputato al metabolismo dei lipidi; in questo modo una parte dei grassi vengono eliminati con le feci senza essere assorbiti.
Sono però stati studiati e utilizzati …….
Sibutramina – Molecola ad azione centrale che agisce sulla ricaptazione della serotonina portando una riduzione del senso di fame ed aumentando la termogenesi. Nel febbraio 2010 la food and drug administration (FDA) ha lanciato un allarme per i dati emersi dallo studio SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcome) in quanto i dati preliminari di questo studio indicherebbero una più alta incidenza di eventi cardiovascolari nei pazienti trattati con sibutramina rispetto a coloro che assumevano il placebo; analizzando gli stessi dati l’agenzia europea del farmaco EMEA ha deciso di sospendere il farmaco dal mercato.
Rimonabant è il capostipite di una classe di farmaci, gli antagonisti selettivi dei recettori dei cannabinoidi CB1.
I soggetti obesi hanno una sovrastimolazione del sistema degli endocannabinoidi. Rimonabant si è dimostrato efficace nella perdita di peso e nel miglioramento dei parametri metabolici degli obesi, ma è stato ritirato dal mercato a causa di gravi effetti depressivi. Ora sono in studio analoghi con una minor tossicità.

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Terapia Chirurgica

1) Interventi di restrizione gastrica (bendaggio gastrico regolabile, gastroplastica verticale). Agiscono semplicemente riducendo il volume dello stomaco e quindi causando un precoce senso di sazietà ed una riduzione del senso di fame. La digestione e l’assorbimento degli alimenti avviene normalmente. Il paziente deve essere disponibile a seguire una serie di consigli alimentari riguardanti soprattutto il modo di mangiare.

2) Interventi di restrizione gastrica con associato by-pass duodeno-digiunale (bypass gastrico). Agiscono in parte come i precedenti, ma in questo caso il cibo non transita più nel primo tratto dell’intestino tenue, che viene appunto by-passato chirurgicamente. Questo provoca una maggior riduzione del senso di fame, almeno nel primo anno dopo l’intervento. Il by-pass può interferire con l’assorbimento di alcuni elementi (ferro, calcio) che vanno quindi introdotti come supplementi.

3) Interventi di restrizione gastrica con associato malassorbimento (diversione biliopancreatica, interventi di “duodenal switch”, by-pass bilio-intestinale). In questo caso la riduzione dello stomaco è minore e l’elemento più importante dell’intervento è il by-pass di gran parte dell’intestino. Il meccanismo che provoca il calo di peso è quindi la riduzione dell’assorbimento di quello che il paziente mangia. Il cibo ingerito ma non assorbito viene eliminato per via fecale. Vi sono deficit di assorbimento anche di nutrienti importanti per il benessere fisico (proteine, vitamine, ferro, calcio). Il paziente deve assumere supplementi di tali nutrienti per tutta la vita.